ΚΟΙΝΩΝΙΚΕΣ ΑΠΟΨΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΘΕΣΕΙΣ
Δυναμική έγκαιρη και αιχμηρή ενημέρωση
Λίγα λόγια για εμένα
ΟΙ κοινωνικές απόψεις και αντιθέσεις δημιουργήθηκαν για να σας ενημερώνουν σφαιρικά με θέματα της Επικαιρότητας.
ΚΟΙΝΩΝΙΚΕΣ ΑΠΟΨΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΘΕΣΕΙΣ


ΕΛΚΩΔΗΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑ
2500 αναγνώστες
Δευτέρα, 26 Νοεμβρίου 2012
10:15

1.Εισαγωγή

Παρά το γεγονός ότι φλεγμονή στο έντερο προκαλούν πολλές καταστάσεις, ο όρος φλεγμονώδη νοσήματα αναφέρεται σε δύο καταστάσεις: στην ελκώδη κολίτιδα και στην νόσο του Crohn. Τα νοσήματα αυτά, καταρχήν αντικείμενο της γαστρεντερολογίας λόγω της εξαιρετικώς μακροχρόνιας πορείας την οποία ακολουθούν, σύντομα δημιουργούν προβλήματα χειρουργικού ενδιαφέροντος ώστε να απαιτούν μια κάποια συνδυαστική μελέτη, θεραπεία και παρακολούθηση.

Αν και είναι γνωστά τα αίτια και ο μηχανισμός προκλίσεώς τους, έχουν πιθανολογηθεί διάφοροι λοιμογόνοι ανοσολογικοί και γεννετικοί παράγοντες, χωρίς όμως πλήρη τεκμηρίωση. Η ελκώδης κολίτιδα αφορά αποκλειστικά το παχύ έντερο, αν και, σε σπάνιες περιπτώσεις, η νόσος μπορεί να επεκτείνεται έως και τα τελευταία 12εκ του τελικού ειλεού.

Ο Sir Francis Avery Jones είχε αναφέρει ότι η ελκώδης κολίτιδα μοιάζει με πυρκαγιά που σιγοκαίει διαρκώς αλλά μπορεί, οποιαδήποτε στιγμή, να πάρει επικίνδυνες διαστάσεις ενώ πάρα πολύ σπάνια σβήνει από μόνη της.

2. Ελκώδης κολίτιδα

2.1 Ορισμός ελκώδους κολίτιδας.

Η ελκώδης κολίτιδα είναι χρόνιο ιδιοπαθές φλεγμονώδες νόσημα του παχέος εντέρου με χαρακτηριστική χρονιότητα, κατά την διάρκεια της οποίας παρουσιάζει εξάρσεις και υφέσεις. Προσβάλλει ολόκληρο το παχύ έντερο ή τμήμα ή τμήματά του και η μη χειρουργική αντιμετώπισή της στόχο έχει μόνο την καθυστέρηση της εμφανίσεως των, κατά καιρούς, εξάρσεων ή την καταστολή τους, όταν εμφανιστούν. Πρόκειται για αντίδραση της άμυνας του οργανισμού που προκαλεί έλκη στον βλεννογόνο του εντέρου. Η ελκώδης κολίτιδα χωρίζεται σε πρωκτίτιδα και πανκολίτιδα.

Πιο ήπια μορφή ελκώδους κολίτιδας, αφορά το περιφερικό παχύ έντερο, το ορθό, ή το ορθό και το σιγμοειδές. Λέγεται ελκώδης πρωκτίτιδα ή ελκώδης πρωκτοσιγμοειδίτιδα. Το 90% αυτών των ηπίων μορφών ανταποκρίνονται στα φάρμακα και σπάνια εκδηλώνουν πανκολίτιδα. Υπάρχει και μία ακόμη άλλη μορφή ελκώδους κολίτιδας η οποία όμως εμφανίζεται σε ολόκληρο το παχύ έντερο και ονομάζεται πανκολίτιδα.

Η ελκώδης κολίτιδα είναι νόσημα με παγκόσμια κατανομή. Περιοχές με υψηλή επίπτωση της νόσου είναι το Ηνωμένο Βασίλειο, η βόρεια Ευρώπη, η ΗΠΑ, το Ισραήλ και η Αυστραλία. Μεταξύ των λευκών η επίπτωση κυμαίνεται από 3-15 νέες περιπτώσεις ανα 100.000 κατοίκους το χρόνο και ο επιπολασμός από 50-80 ανα 100.000 το χρόνο αντίστοιχα. Η συχνότητα της νόσου έχει παραμείνει σταθερή τα τελευταία 30 χρόνια σε αντίθεση με τη νόσο του Crohn που παρουσιάζει εξαπλάσια αύξηση της συχνότητάς της το ίδιο χρονικό διάστημα. Επιδημιολογικές μελέτες στην Ελλάδα έχουν δείξει επίπτωση της νόσου 4-11/105/χρόνο.

Θετικό οικογενειακό ιστορικό για ιδιοπαθή φλεγμονώδη νόσο είναι δυνατόν να υπάρχει στο 17% των ασθενών. Η ελκώδης κολίτιδα είναι πάθηση που μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία. Προσβάλει κατά κανόνα εφήβους και νέους ενήλικους, παρουσιάζει όμως και μία δεύτερη αύξηση της συχνότητάς της μετά την ηλικία των 50 ετών. Από πρόσφατες μελέτες δεν φαίνεται να υπάρχει διαφορά στην συχνότητα μεταξύ των γυναικών και των ανδρών, αν και παλιότερα υπήρχε η άποψη ότι η νόσος είναι πιο συχνή στις γυναίκες.

2.2 Αιτιολογία νόσου

Η αιτιολογία της νόσου είναι άγνωστη. Μικροβιακοί παράγοντες έχουν κατά καιρούς ενοχοποιηθεί, καθώς και αλλεργία σε διάφορες τροφές με κύριο εκπρόσωπο το γάλα και τα παράγωγά του. Η θεωρία της ψυχοσωματικής θεωρίας της νόσου, όπως και η άποψη ότι η ελκώδης κολίτιδα είναι η ανοσολογική απάντηση του βλενογόννου του παχέος εντέρου σε βακτηριακά αντιγόνα ή αυτόαντιγόνα, δεν κατέστει τελικά δυνατόν να τεκμηριωθούν. Ενδιαφέρουσα είναι η παρατήρηση ότι η νόσος , σε αντίθεση με την νόσο του Crohn είναι πιο συχνή στους μη καπνιστές από ότι στους καπνιστές. Ο κίνδυνος αυτός είναι ιδιαίτερα υψηλός σε βαρύς καπνιστες που έχουν διακόψει πρόσφατα το κάπνισμα. Αυτό φαίνεται ότι οφείλεται στο γεγονός ότι ο καπνός βελτιώνει την παραγωγή της βλέννας από το επιθήλιο του κόλου, η οποία είναι ελαττομένη σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα.

2.3 Κλινική εικόνα της νόσου

Τα κύρια συμπτώματα της ελκώδης κολίτιδας είναι η διάρροια με βλενοαιματηρές κενώσεις, αιμορραγία από το ορθό και κοιλιακός πόνος. Η σοβαρότητα των συμπτωμάτων συνήθως συμβαδίζει με την βαρύτητα και την έκταση της νόσου. Μερικοί όμως ασθενείς με ενεργό νόσο είναι σχεδόν ασυμπτωματικοί. Οι ασθενείς με αιμορραγική πρωκτίτιδα παρουσιάζουν καθαρό φρέσκο αίμα από το ορθό ή με πρόσμειξη βλένας ή έχουν σκληρά κόπρανα επαλειφόμενα με αίμα. Συνήθως συνηπάρχει τεινεσμός.

Όταν η πάθηση επεκτείνεται στο σιγμοειδές, τα κόπρανα έχουν πρόσμειξη αίματος ή υπάρχει αιμορραγική διάρροια. Ο κοιλιακός πόνος συνήθως είναι ήπιος και κωλικοειδής, προηγείται της κένωσης, μετά το τέλος της οποίας κατά κανόνα υφίσταται. Όταν η ελκώδης κολίτιδα είναι σε πολύ οξεία φάση, εμφανίζονται και συστηματικά συμπτώματα, όπως πυρετός, απώλεια βάρους, ανορεξία, έμετοι, οιδήματα από υπολευκωματιναιμία, ταχυκαρδία, βαριά αναιμία και σοβαρές ηλεκτρολυτικές διαταραχές.

Η εκτίμηση της βαρύτητας της νόσου γίνεται με την συνδυασμένη αξιολόγηση κλινικών, ενδοσκοπικών, ιστολογικών και εργαστηριακών κριτηρίων. Κλινικά η ήπια νόσος χαρακτηρίζεται από λιγότερες από 4 κενώσεις την ημέρα, με ή χωρίς αιματηρή πρόσμηξη. Δεν υπάρχουν συστηματικά συμπτώματα και η ταχύτητα καθίζησης των ερυθρών αιμοσφαιρίων είναι φυσιολογική. Στης μέτριας δραστηριότητας νόσο οι ασθενείς παρουσιάζουν περισσότερες από 4 κενώσεις την ημέρα με ελάχιστες συστηματικές εκδηλώσεις. Στην βαρειά νόσο οι κενώσεις είναι περισσότερες από 6 την ημέρα με αίμα. Συνυπάρχουν σοβαρές συστηματικές διαταραχές, όπως πυρετός, ταχυκαρδία, αναιμία και αύξηση της ταχύτητας καθίζησης των ερυθρών αιμοσφαιρίων (ΤΚΕ) (>30mm). Επιπλέον ενδέχεται να εμφανιστούν ιριδίτιδες, αλλοιώσεις του δέρματος και προβλήματα ηπατικής δυσλειτουργίας. Η ευαισθησία κατά την ψηλάφηση είναι αρκετά συχνή και στις περιπτώσεις τοξικού μεγακόλου, εκτός του ότι ψηλαφάται το παχύ έντερο, υπάρχουν τα ευρήματα οξείας χειρουργικής κοιλίας.

Η ελκώδης κολίτιδα χαρακτηρίζεται και από ποικιλία εξωεντερικών εκδηλώσεων. Στο δέρμα εμφανίζεται οζώδες ερύθημα το οποίο οφείλεται είτε στη νόσο είτε στη θεραπεία με σουλφασαλαζίνη. Στο στόμα εμφανίζονται αφθώδη έλκη. Η γωνιακή χειλίτιδα και η επώδυνη γλώσσα οφείλονται σε βαριά σιδηροπενία. Στους οφθαλμούς παρατηρείται ραγοειδίτιτα σε ποσοστό 5-8% των ασθενών με ενεργό κολίτιδα. Στις αρθρώσεις παρατηρείται οξεία αρθρίτιδα με ασύμμετρη προσβολή των μεγάλων αρθρώσεων, όπως γονάτων, ισχίων, ποδοκνημικών, καρπών και ώμων. Ανευρίσκεται στο 10-15% των περιπτώσεων, ενώ στο ίδιο ποσοστό κυμαίνεται και η ανεύρεση ακτινολογικών αλλοιώσεων ιερολαγονίτιδας. Αντίθετα, η αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα συνυπάρχει με ελκώδη κολίτιδα μόνο σε ποσοστό 1-2%.

Στην ηπατική νόσο μικρές αυξήσεις των τρανσαμινασών και της αλκαλικής φωσφατάσης παρουσιάζονται σε ελκώδη κολίτιδα σε οξεία φάση και οφείλονται σε λιπώδη διήθηση του ήπατος, σε σήψη ή σε ανεπαρκή διατροφή. Η πλέον όμως σοβαρή προσβολή του ήπατος θεωρείται η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα, που είναι χρόνια φλεγμονή του χοληφόρου δέντρου με τοπικές στενώσεις και διατάσεις. Η νόσος εμφανίζεται στο 3% περίπου των ασθενών με ελκώδη κολίτιδα και είναι δυνατόν να προσβάλλει τα ενδοηπατικά και τα εξωηπατικά χοληφόρα ή αμφότερα. Η ιδιοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα εξελίσσεται προοδευτικά και ανεξάρτητα από την πορεία της ελκώδης κολίτιδας και την χορηγούμενη θεραπευτική αγωγή, με τελική κατάληξη την πυλαία υπέρταση και την χρόνια ηπατική ανεπάρκεια. Η έγκαιρη μεταμόσχευση του ήπατος αποτελεί θεραπεία εκλογής. ’λλες σπάνιες εξωεντερικές εκδηλώσεις είναι η περικαρδίτιδα και η αμυλοείδωση.

Ιστολογικά η ελκώδης κολίτιδα κατατάσσεται στα ακόλουθα στάδια:

Στάδιο 1: Απουσία σημαντικής φλεγμονής, πλήρης απουσία αποστημάτων στις κρύπτες και το επιθήλιο.Ο ασθενής δεν πάσχει.

Στάδιο 2: Ήπια έως μέτρια φλεγμονή, οίδημα, υπεραιμία, αύξηση του αριθμού των χρόνιων και οξέων φλεγμονοδών κυττάρων στο χόριο, αλλά το επιθήλιο παραμένει άθικτο.

Στάδιο 3: Αποστήματα στις κρύπτες, έλκη στο επιθήλιο, πυώδες εξίδρωμα, μεγάλη διοίθηση από οξέα και χρόνια φλεγμονώδη κύτταρα.

2.4 Θεραπεία

Τα θεραπευτικά σχήματα που χρησιμοποιούνται, ανάλογα με την έκταση και την βαρύτητα της ελκώδης κολίτιδας, είναι τα ακόλουθα:

Πρωκτίτιδα ή ορθοσιγμοειδήτιδα. Χρησιμοποιούνται υπόθετα, υποκλισμοί κορτικοειδών και σκευάσματα πέντε αμινοσαλικιλικού οξέος από το στόμα.

Ήπια ενεργός νόσος. Χρησιμοποιούνται 20mg πρεδνιζολόνης από το στόμα και τοπικοί υποκλισμοί κορτικοειδών.

Μέτρια ενεργός νόσος. Χρησιμοποιούνται 40 με 60mg πρεδνιζολόνης από το στόμα.

Βαρεία νόσος. Χρησιμοποιούνται 100 mg υδροκορτιζόνης ή 16mg μεθιλπρεδνιζολόνης κάθε έξι ώρες ενδοφλέβια σε συνδυασμό με δύο υποκλισμούς κορτιζόνης την ημέρα και παρεντερική χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών.

Χρόνια ενεργός νόσος. Χρησιμοποιείται η αζαθειοπρίνη ή 6-μερκαπτοπουρίνη με ή χωρίς δόσεις κορτικοειδών.

Θεραπεία συντήρησης. Χρησιμοποιούνται σκευάσματα 5-αμινοσαλικυλικού οξέος.

Τόσο τα επεισόδια εξάρσεως όσο και τα μεσοδιαστήματα ηρεμίας αντιμετωπίζονται υπό την ευθύνη του ειδικού γαστρεντερολόγου. Η χειρουργική θεραπεία αντιμετωπίζεται είτε στο τοξικό μεγάκολο είτε όταν κατά την παρακολούθηση διαπιστωθούν δυσπλασίες ή νεοπλασματική νόσος. Ωστόσο η εμφάνιση συχνών κρίσεων ελκώδους κολίτιδας ή η εκτίμηση υπάρξεως εκτεταμένων αλλοιώσεων στο παχύ έντερο, που θέτουν την αξιοπιστία της παρακολουθήσεως συνιστούν επιπρόσθετες ενδείξεις για χειρουργική αντιμετώπιση. Αυτό διότι εκτός των άλλων θα αποφευχθεί και ένα ενδεχόμενο επιπλοκών, όπως τοξικού μεγακόλου, η εν θερμώ χειρουργική αντιμετώπιση του οποίου συνοδεύεται από υψηλή νοσηρότητα (60-80%) και θνητότητα (10-15%), ή διάτρησης του παχέος εντέρου οπότε η μετεγχειρητική θνητότητα μπορεί να φτάσει το 40%.

Η εγχείρηση εκλογής για την ελκώδη κολίτιδα είναι βεβαίως η εκτομή όλου του παχέως εντέρου και του πρωκτού, προς αφαίρεση όλου του βλεννογονικού υλικού, που είτε πάσχει είτε είναι ευάλωτο στην προσβολή. Μετά από μία τέτοια εκτομή, επιβάλλεται να γίνει τελική ειλεοστομία, η οποία όμως προκαλεί λειτουργικά προβλήματα πολύ πιο δύσκολα από μία κολοστομία αν και, με την πάροδο του χρόνου, ο ασθενής εξοικειώνεται. Προς αποφυγή της ειλεοστομίας κατά την εκτομή του κόλου διατηρείται το τελικό ορθό, όμως αφαιρείται ο βλεννογόνος του και, διεκβαλόμενος δια του ορθικού σωλήνα, φέρεται προς τα κάτω και αναστομώνεται με τον πρωκτικό δακτύλιο ο τελικός ειλεός, στον οποίο δημιουργείται ένα ρεζερβουάρ για μείωση του αριθμού των ημερήσιων μετεγχειρητικών διαρροιών.

Για την εφαρμογή των ανωτέρω οι σύγχρονες χειρουργικές τεχνικές που χρησιμοποιούνται σήμερα είναι οι ακόλουθες:

> Πρωκτοκολεκτομή με μόνιμη ειλεοστομία που οδηγεί σε πλήρη ίαση αλλά με το τίμημα της μόνιμης ειλεοστομίας.

> Κολεκτομή με ειλεορθική αναστόμωση που περιορίζει την ευάλωτη περιοχή μόνο στο εναπομείναν μικρό τμήμα του περιφερικού κόλου και

> Σγιγκτηροσωστική αναστόμωση μεταξύ ειλεού και τελικού άκρου του πρωκτού που αποτελεί την ιδανική εγχείρηση διότι η απομάκρυνση ολόκληρου του βλεννογόνου του παχέος εντέρου μηδενίζει την πιθανότητα υποτροπής της νόσου ενώ διατηρεί τη φυσιολογική λειτουργία του σφιγκτηριακού μηχανισμού.

2.5 Προεγχειρητικής φροντίδα ελκώδους κολίτιδας.

Όπως προαναφέρθηκε μία θεραπεία για την αντιμετώπιση της ελκώδους κολίτιδας είναι η ειλεοστομία. Ο ασθενής κρίνεται απαραίτητο προετοιμαστεί ψυχολογικά αλλά και σωματικά πρίν από την εγχείρηση που θα του πραγματοποιηθεί.

Ψυχολογικά κρίνεται αναγκαίο να πραγματοποιηθεί αξιολόγηση του επιπέδου κατανόησης του αρρώστου σχετικά με την εγχείρηση που πρόκειται να κάνει, την χειρουργική πορεία και αγωγή. Επιπλέον στα πλαίσια των νοσηλευτικών καθηκόντων ο νοσηλευτής οφείλει να ενθαρρύνει τον άρρωστο ώστε να εκφράσει τους φόβους και τα συναισθήματά του σχετικά με την εγχείρηση, όπως φόβος θανάτου, πόνου, νάρκωσης, αναπηρίας, απόρριψης από τους οικείους και φίλους. Ακόμα παρέχονται στον ασθενή πληροφορίες και πραγματοποιείται προσπάθεια λύσεως των παρεξηγημένων αντιλήψεών του. Τέλος περιλαμβάνεται πληροφόρηση σχετικά με το πρόβλημα της ειλεοστομίας από άρρωστο που έχει ο ίδιος υποστεί και ενημερώνεται ο ασθενής τι εξαρτήματα θα φέρει μετά την επέμβαση.

Στην σωματική προεγχειρητική προετοιμασία, η ετοιμασία του εντέρου για την κένωσή του, την απαλλαγή από τον τυμπανισμό και την ελάττωση των βακτηριδίων εφαρμόζονται τα εξής:

Δίαιτα χωρίς υπόλειμμα επί τέσσερεις ημέρες πριν την εγχείρηση. Την προηγουμένη της επέμβασης μόνο υγρά από το στόμα και τίποτα μετά τα μεσάνυχτα.

Χορήγηση αντισηπτικού του εντέρου ή ευρέως φάσματος αντιβιοτικό προληπτικά πριν την εγχείρηση.

Χορήγηση καθαρτικού ή υποκλυσμού επί 2-4 ημέρες πριν την εγχείρηση.

Εφαρμογή ρινογαστρικού σωλήνα το πρωί της ημέρας της επεμβάσεως.

Ενδυμασία με τον ειδικό ρουχισμό του χειρουργείου.

Λήψη ζωτικών σημείων πριν την προνάρκωση και πριν την μεταφορά του ασθενούς στο χειρουργείο και καταγραφή αυτών στο διάγραμμα.

Έλεγχος της πληρότητας του ιατρικού φακέλου.

Συμπλήρωση εντύπου προεγχειρητικής ετοιμασίας.

2.6 Μετεγχειρητική φροντίδα ελκώδους κολίτιδας.

Η μετεγχειρητική φροντίδα της ελκώδους κολίτιδας στοχεύει στην πρόληψη επιπλοκών, τη διατήρηση θρέψης, την παροχέτευση του εντέρου και την βοήθεια του αρρώστου να διαπραγματευτεί με τον νέο τρόπο κένωσης του εντέρου.

Αμέσως μετά την χειρουργική επέμβαση ενθάρυνση του αρρώστου να γυρίζει, να βήχει και να αναπνέει βαθιά.

Για αποφυγή διάτασης του εντέρου, χρησιμοποίηση ρινογαστρικού σωλήνα, που αφαιρείται όταν αποκατασταθεί ο περισταλτισμός του εντέρου. Καθαρισμός και συχνή φροντίδα των ρωθωνιών του αρρώστου.

Ατομική υγιεινή και καθαριότητα του ασθενούς επί κλίνης.

Εξασφάλιση ήρεμου και ήσυχου περιβάλλοντος.

Τοποθέτηση σε κατάλληλη θέση για μείωση του πόνου.

Συχνή παρακολούθηση του τραύματος και της λειτουργίας της παροχέτευσης.

Αν έχει πραγματοποιηθεί ειλεοστομία, μέσα στον ασκό είναι τοποθετημένος σωλήνας, ο οποίος συνδέεται με διαλείπουσα αναρρόφηση.

Τακτική παρακολούθηση θερμοκρασίας και άλλων ζωτικών σημείων του αρρώστου, όπως πίεση, σφυγμοί και αναπνοή.

Διατήρηση θρέψης με ενδοφλέβιες εγχύσεις ως την αποκατάσταση του περισταλτισμού του εντέρου. Δίαιτα, υπερλευκωματούχα και υπερυδατανθρακούχα, όταν εφαρμόζεται. Αποφυγή φρέσκων φρούτων και σιτίων που περιέχουν ίνες, διότι προκαλούν διάρροια ή συλλογή αερίων στο έντερο. Αν δεν απορροφώνται τα λιπαρά σιτία, πιθανή χορήγηση, συμπληρωματικά, λιποδιαλυτών βιταμινών.

Αναπλήρωση απώλειας υγρών από την ειλεοστομία. Το ειλεϊκό υγρό είναι πλούσιο σε κάλιο και η απώλειά του μπορεί να προκαλέσει υποκαλιαιμία, γι' αυτό είναι απαραίτητη η χορήγηση καλιούχων σιτίων.

Όταν ο άρρωστος είναι έτοιμος να μάθει, διδασκαλία φροντίδας της ειλεοστομίας καθώς και τρόπου κένωσης και αλλαγής του σάκου. Στην διδασκαλία συμπεριλαμβάνονται και τα μέλη της οικογένειας, τα οποία πρέπει να βοηθήσουν το άτομο στην προσαρμογή του στον νέο τρόπο ζωής.

 Μετά την περίοδο ανάρρωσης ο άρρωστος είναι δυνατόν να αναλάβει τις κοινωνικές δραστηριότητες εργασίας και κοινωνικότητας και κρίνεται απαραίτητο να ενθαρρύνεται γι' αυτό.

Η μετέπειτα παρακολούθηση του αρρώστου στοχεύει στην εκτίμηση του βαθμού ικανότητάς του να φροντίζει την ειλεοστομία του. Ακόμα στοχεύει στην εκτίμηση της οικονομικής του ικανότητας για προμήθεια του υλικού που του είναι απαραίτητο.

Αξιολογήστε το άρθρο 
Δεν έχει αξιολογηθεί
 Εκτύπωση     Αποστολή με e-mail

Σχετικά με το blog
Μια ιστοσελιδα με πλούσια θεματολογια από τον Ελληνικό και Διεθνή χώρο.
Αναζήτηση
Προηγούμενα Άρθρα
Τελευταίες δημοσιεύσεις