ΚΟΙΝΩΝΙΚΕΣ ΑΠΟΨΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΘΕΣΕΙΣ
Δυναμική έγκαιρη και αιχμηρή ενημέρωση
Λίγα λόγια για εμένα
ΟΙ κοινωνικές απόψεις και αντιθέσεις δημιουργήθηκαν για να σας ενημερώνουν σφαιρικά με θέματα της Επικαιρότητας.
ΚΟΙΝΩΝΙΚΕΣ ΑΠΟΨΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΘΕΣΕΙΣ


ΧΟΡΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΜΗΤΡΑΣ
671 αναγνώστες
Τρίτη, 27 Νοεμβρίου 2012
10:31

Μήτρα

Η μήτρα είναι κοίλο μυώδες όργανο μήκους 7-8 cm, σχήματος αχλαδιού και προέρχεται από την συνένωση των δύο πόρων του Muller. Έχει ιδιαίτερα παχύ μυϊκό τοίχωμα ώστε να διατείνεται κατά την κύηση.

Διακρίνεται στον τράχηλο, στον ισθμό και στο σώμα της μήτρας. Στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες το μέγεθος της μήτρας είναι μικρότερο, ενώ η ενδοκολπική μοίρα του τραχήλου, προϊούσης της ηλικίας, σχεδόν εξαφανίζεται.

Τράχηλος της μήτρας

Έχει μήκος 2-3 cm και διακρίνεται στην υπερκολπική και στην ενδοκολπική μοίρα, η οποία προβάλλει μέσα στον κόλπο, σχηματίζοντας τους θόλους. Η ενδοκολπική μοίρα καλύπτεται από πολύστοιβο πλακώδες επιθήλιο, ενώ ο ενδοτραχηλικός αυλός από κυλινδρικό, που καταδύεται σε πτυχές ή κρύπτες με εκκριτική δραστηριότητα και παράγει κυρίως βλέννη από τους τραχηλικούς αδένες. Η τραχηλική βλέννη προφυλάσσει, ως πώμα, από την είσοδο μικροβίων στην μήτρα και στις σάλπιγγες και χρησιμεύει για την παραλαβή και ενεργοποίηση των σπερματοζωαρίων κατά τη σεξουαλική επαφή.

Το έξω στόμιο του τραχήλου έχει διάμετρο 4mm περίπου και είναι στρογγυλό στις άτοκες, ενώ έχει διάμετρο 6mm περίπου και εγκαρσίως ερρηγμένο στις πολύτοκες.

Ισθμός της μήτρας

Ο ισθμός της μήτρας παριστά μία στενή μοίρα του σώματος, η οποία αντιστοιχεί έσωθεν μεν στο έσω στόμιο του τραχήλου έξωθεν δε στην ανάκαμψη του περιτοναίου από την ουροδόχο κύστη στην μήτρα (κυστεομητρική πτυχή). Προϊούσης της κύησης ο ισθμός διατείνεται και σχηματίζει το κατώτερο τμήμα της μήτρας, το οποίο στο τέλος της κύησης έχει έκταση περίπου 7cm.

Χοριοκαρκίνωμα

Είναι διεισδυτικός, καταστρεπτικός, αιμορραγικός και νεκρωτικός όγκος

Αποτελείται από νησίδες συγκυτιοτροφοβλαστικών κυττάρων που εναλάσσονται και διαπλέκονται μεταξύ τους μέσα σε περιοχές νέκρωσης και αιμορραγίας. Η λαχνική δομή απoυσιάζει (avillous choriocarcinoma).Tα τροφοβλαστικά κύτταρα εμφανίζονται ανώμαλα με υπερχρωματικούς πυρήνες και συχνές πυρηνοκινησίες. Ο όγκος διεισδύει στο μυομήτριο και στους γύρω ιστούς, που τους καταστρέφει και προκαλεί μεγάλες αιμορραγίες, λόγω της ικανότητας του να διαβρώνει τα αιμοφόρα αγγεία, προκαλώντας και αιματογενείς μεταστάσεις.

Όταν το χοριοκαρκίνωμα αναπτύσσεται μετά από έκτρωση σε αρχόμενη εγκυμοσύνη, η διαφορική διάγνωση είναι δυσχερής λόγω της ιστολογικής ομοιότητας της τροφοβλαστικής εικόνας στις δύο καταστάσεις.

Διάγνωση και διαφορική διάγνωση

Η διάγνωση των τροφοβλαστικών όγκων γίνεται με βάση το ιστορικό της ασθενούς, την κλινική εικόνα, τον ποσοτικό προσδιορισμό της β-hCG, τον υπερηχογραφικό έλεγχο της πυέλου, την ακτινογραφία πνευμόνων, όπου είναι δυνατόν να αποκαλυφθούν μεταστάσεις με την εμφάνιση σκιών, και τέλος την αξονική ή μαγνητική τομογραφία. Η επιβεβαίωση της νόσου γίνεται ιστολογικά.(1)

Προσδιορισμός β-hCG

Στους τροφοβλαστικούς όγκους η β-hCG σχεδόν αποτελεί ιδανικό δείκτη. Η πλακουντιακή αυτή ορμόνη φυσιολογικά εκκρίνεται μόνο κατά τα πρώιμα στάδια της κύησης και υπάρχει στον ορό και στα ούρα. Στο χοριοκαρκίνωμα ή GTT ανευρίσκεται μόνιμα σε υψηλά επίπεδα.

Ακτινογραφία θώρακος

Μια ακτινογραφία θώρακος μπορεί να δείξει πνευμονικές μεταστάσεις, παρόλο που η παρουσία τους δεν πιστοποιεί την διάγνωση της GTT, επειδή οι μεταστάσεις μπορεί να είναι έμβολα τροφοβλαστικού ιστού ή να γίνονται από διηθητική μύλη.(6)

Ιστολογική βιοψία της τροφοβλάστης:

Πολύ πρόσφατα, χάρη στην πρόοδο που σημειώθηκε στην μελέτη και ανάλυση του DNA, άρχισε να εξελίσσεται σαν νέα διαγνωστική μέθοδος στον προγεννητικό έλεγχο, η βιοψία της τροφοβλάστης. Οι λάχνες λαμβάνονται με ειδικό καθετήρα ή λαβίδα ιστοληψίας που προωθείται στην μητρική κοιλότητα, με τη βοήθεια των υπερήχων.

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

Προκειμένου να καθοριστεί η θεραπευτική αγωγή στην κακοήθη τροφοβλαστική νόσο, όταν οι τιμές της hCG είναι επιπεδομένες ή αυξάνουν, είναι αναγκαίο να προηγηθεί η σταδιοποίηση και να καταχωρηθεί η νόσος ως μεταστατική ή ως μη μεταστατική με τη βοήθεια της κλινικής εξέτασης ( ιδίως του κόλπου ), της ακτινογραφίας του θώρακος και της αξονικής τομογραφίας της κοιλιάς, της πυέλου και του εγκεφάλου. Λαμβάνεται βέβαια υπόψη και η επιθυμία της άρρωστης να διατηρήσει τη γονιμοποιητική της ικανότητα.

Αν δεν υπάρχουν ενδείξεις επέκτασης έξω από τα όρια της μήτρας, η ιστολογική εξέταση είναι αναγκαία, επειδή το μη μεταστατικό χοριοκαρκίνωμα αποτελεί σοβαρότερη κατάσταση από το μη μεταστατικό χοριοκαρκίνωμα ( μη μεταστατική διεισδυτική μύλη κύηση ).

Σε μεταστατική κακοήθη τροφοβλαστική νόσο οι πνευμονικές και εγκεφαλικές επιπλοκές μπορεί να είναι σοβαρές και έχουν ανάγκη επείγουσας θεραπείας.

1. Στη μη μεταστατική νόσο ή σε άρρωστες με νόσο καλής πρόγνωσης /χαμηλού κινδύνου εφαρμόζεται θεραπευτικό σχήμα με ένα μόνο χημειοθεραπευτικό παράγοντα ή η χημειοθεραπεία συνδυάζεται με υστερεκτομή, ανεξάρτητα αν πρόκειται για διεισδυτική μύλη κύηση ( χοριοαδένωμα ) ή για χοριοκαρκίνωμα, επειδή το πρώτο μπορεί να εξελιχθεί σε χοριοκαρκίνωμα. Στις άρρωστες αυτές, η χημειοθεραπεία με ένα μόνο παράγοντα είναι γενικά επιτυχής ( στο 98% των περιπτώσεων ). Η εγχείρηση γίνεται κατά την τρίτη ημέρα του πενθημέρου χημειοθεραπευτικού σχήματος, επειδή οι εγχειρητικοί χειρισμοί στις άρρωστες αυτές μπορεί να προκαλέσουν διασπορά βιώσιμων νεοπλασματικών κυττάρων. Προϋποθέσεις για την εγχείρηση είναι η μεγάλη σχετικά ηλικία της άρρωστης και η απροθυμία της να διατηρήσει την αναπαραγωγική της ικανότητα, καθώς και η σαφής πιστοποίηση ότι η νόσος περιορίζεται στη μήτρα.

Ο όγκος και οι μεταστάσεις ( εκτός από τις μεταστάσεις στον εγκέφαλο ) απαντούν σε φάρμακα ανταγωνιστικά του φυλλικού οξέος όπως είναι η μεθοτρεξάτη, και στην ακτινομυκίνη D. Η θεραπευτική επάρκεια των δύο φαρμάκων είναι εξίσου ικανοποιητική, αλλά η ακτινομυκίνη D είναι λιγότερο τοξική. Όμως, η αιματολογική τοξικότητα είναι λιγότερο προβλέψιμη.

Η μεθοτρεξάτη είναι παράγωγο του φυλλικού οξέος και ανήκει στην ομάδα των αντιμεταβολιτών οι οποίοι αναστέλλουν την κυτταρική διαίρεση. Η δράση αυτή οφείλεται στη σύνδεση της μεθοτρεξάτης με την αναγώγαση του φυλλικού οξέος και κατά συνέπεια στην αναστολή του μετασχηματισμού του τελευταίου τετραφυλλικού οξύ, που είναι απαραίτητο στη σύνθεση του DNA. Δεν επιτρέπεται η χορήγηση της μεθοτρεξάτης, όταν υπάρχει ηπατοκυτταρική νόσος ή όταν παρακωλύεται η νεφρική λειτουργία. Η ακτινoμυκίνη D είναι ένα αντιβιοτικό, που δεσμεύει το DNA, αναστέλλοντας έτσι τη σύνθεση του RNA.

Η συνήθης δοσολογία της μεθοτρεξάτης είναι 0.5mg/kg βάρους σώματος ( περίπου 30mg την ημέρα ), που δίνονται ενδομυϊκώς σε πενθήμερα θεραπευτικά σχήματα, ενώ η ακτινομυκίνη D χορηγείται σε ημερήσιες δόσεις των 7-11 μg/kg βάρους, επί πέντε επίσης μέρες. Για να ελαττωθεί η τοξικότητα της μεθοτρεξάτης χορηγείται 24 ώρες αργότερα και φυλλικό οξύ, που αντιπαρέρχεται την ενζυματική αναστολή της μεθοτρεξάτης.

Το πενθήμερο θεραπευτικό σχήμα επαναλαμβάνεται ανά 7-10 μέρες για να συνέλθουν στο διάστημα αυτό οι φυσιολογικοί ιστοί ( μυελός των οστών και γαστρεντερικός βλεννογόνος ) από την τοξική επίδραση του φαρμάκου, και συνεχίζεται μέχρι να πέσουν οι τίτλοι της hCG σε φυσιολογικά επίπεδα ή σε αντίθετα μέχρι να ανέλθουν σε υψηλά επίπεδα ( 10πλάσια ή και περισσότερα ) ή να εμφανισθούν νέες μεταστάσεις ( ασθενείς κακής πρόγνωσης / υψηλού κινδύνου ). Στην πρώτη περίπτωση η θεραπεία διακόπτεται, ενώ σε περίπτωση υψηλών επιπέδων hCG ή νέων μεταστάσεων η θεραπεία συνεχίζεται με το εναλλακτικό φάρμακο, την ακτινομυκίνη D. Με την αλλαγή αυτή αποφεύγεται η αθροιστική τοξικότητα της μεθοτρεξάτης ( κυρίως ακοκκιοκυτταραιμία ) και επιβραδύνεται η ανάπτυξη αντίστασης στα φάρμακα.

Η θεραπεία με ένα μόνο χημειοθεραπευτικό παράγοντα είναι συνήθως επιτυχής μετά από 3-4 κύκλους. Η hCG πρέπει να επαναπροσδιοριστεί άλλες δύο φορές, για να επιβεβαιωθεί η ύφεση, και ανά μηνιαία διαστήματα στους πρώτους έξι μήνες, ανά δίμηνο στους επόμενους πέντε μήνες και στη συνέχεια ανά εξάμηνο. Η χορήγηση αντισυλληπτικών είναι χρήσιμη για την καταστολή της υποφυσιακής λειτουργίας και την πρόληψη εγκυμοσύνης για ένα χρόνο.

Η ογκολυτική δράση των φαρμάκων κατά τη θεραπεία ελέγχεται, εκτός από τον ανά εβδομάδα προσδιορισμό της hCG, με ακτινογραφίες θώρακος και με την πυελική εξέταση.

Κατά την θεραπεία αυτή ισχύουν ορισμένοι κανόνες ασφαλείας. Συγκεκριμένα, το παραπάνω πενθήμερο θεραπευτικό σχήμα δεν επιτρέπεται να αρχίσει ή να συνεχιστεί ή να επαναληφθεί, αν είναι τα λευκά αιμοσφαίρια < 2.500/mm (λευκοπενία), τα αιμοπετάλια < 100.000 mm (θρομβοκυτταροπενία) και σημαντικά αυξημένες η ουρία, η SGOT και η SGPT ( ηπατοκυτταρική νόσος).

2. Στη μεταστατική νόσο ή σε άρρωστες που δεν απαντούν στη θεραπεία με ένα μόνο χημειοθεραπευτικό παράγοντα ή ανήκουν στην ομάδα των ασθενών με κακή πρόγνωση / υψηλό κίνδυνο, εφαρμόζονται χημειοθεραπευτικά σχήματα με περισσότερους από ένα παράγοντα. Συνήθως χορηγείται το "τριπλό σχήμα" με μεθοτρεξάτη, ακτινομυκίνη D και χλωραμβουκίλη ή κυκλοφωσφαμίδη. Η αγωγή στο τριπλό σχήμα, που είναι γνωστό και ως MAC, είναι ίδια με την αγωγή που εφαρμόζεται στο παραπάνω σχήμα με ένα χημειοθεραπευτικό παράγοντα. Το κάθε φάρμακο χορηγείται στις παραπάνω ημερήσιες δόσεις επί πέντε μέρες και τα μεσοδιαστήματα μεταξύ των θεραπειών πρέπει να είναι μεγαλύτερα από 10 ημέρες και μικρότερα από 21 ημέρες. Μετά από 2-3 εφαρμογές του τριπλού σχήματος, θεραπεία επανέρχεται στο απλό σχήμα με ακτινομυκίνη D, για να αποφευχθεί η αθροιστική τοξικότητα της τριπλής αγωγής. Οι άρρωστες της κατηγορίας αυτής θεραπεύονται με το τριπλό σχήμα επιτυχώς σε αναλογία 47%. Οι αποτυχίες οφείλονται περισσότερο στην τοξικότητα και λιγότερο στην αντίσταση στη δράση των φαρμάκων. Στις άρρωστες που δεν απαντούν στο παραπάνω τριπλό σχήμα, ακόμα εφαρμόζονται τα θεραπευτικά σχήματα του Einhorn ( vinblastin, bleomycin και cisplatin ) ή του Bagshawe ( hydroxyurea, vincristine, methotrexate με πρόσθετη χορήγηση φυλλικού οξέος ακτινομυκίνη D, κυκλοφωσφαμίδη και doxorubicin ) ή και το σχήμα ΕΜΑ-CO.

Η απάντηση στη χημειοθεραπεία ελέγχεται με τον προσδιορισμό της hCG. Η θεραπεία θεωρείται ως επιτυχής, όταν δεν ανιχνεύεται hCG στον ορό. Οι εξετάσεις όμως δεν πρέπει να συνεχίζονται επί μακρόν, επειδή δεν είναι δυνατόν να προσδιορισθούν πυκνότητες της hCG μικρότερες από 3 mlU/ml. Η τιμή αυτή αντιπροσωπεύει την παραγωγή 50.000 τροφοβλαστικών κυττάρων οπουδήποτε του σώματος.

Ο κίνδυνος ακοκκιοκυτταραιμίας, που οφείλεται σε καταστολή του μυελού των οστών, προλαμβάνεται με τον ανά εβδομάδα προσδιορισμό των αιμοπεταλίων και των λευκών αιμοσφαιρίων. Τιμές αιμοπεταλίων < 100.000 και λευκών < 2.500 επιβάλλουν την αναστολή της θεραπείας. ’λλες τοξικές παρενέργειες από την χημειοθεραπεία είναι η δερματίτιδα, στοματίτιδα και η αλωπεκία. Οι άρρωστες αυτές έχουν ανάγκη εφαρμογής στηρικτικών της ζωής μέτρων, όπως υπερτροφικής δίαιτας, αντιβιοτικών και μεταγγίσεων, για να αποκατασταθούν οι επιπτώσεις της καταστολής του μυελού των οστών.

Ακτινοθεραπεία μπορεί να χρησιμοποιηθεί ταυτόχρονα με τη χημειοθεραπεία σε ειδικές περιπτώσεις, όπως σε εγκεφαλικές ή ηπατικές μεταστάσεις. Στις άρρωστες αυτές επικρεμάται ο κίνδυνος ξαφνικού θανάτου από αιμορραγία στην περιοχή των μεταστάσεων. Η θεραπεία εφαρμόζεται σε δύο εβδομαδιαίους κύκλους σε συνολική δόση 2000 cGy και ημερήσιες δόσεις των 200 cGy επί πέντε ημέρες την εβδομάδα.

Προκειμένου να ελαττωθεί το εγκεφαλικό οίδημα, που προκαλείται με την ακτινοθεραπεία, χορηγείται κορτιζόνη.

Η ολική υστερεκτομή διενεργείται κυρίως σε περιπτώσεις διατήρησης της μήτρας και σε ανεπαρκή απάντηση στη χημειοθεραπεία ( επίμονη διατήρηση εστιών της νόσου ).(3)

Στις ασθενείς που διαγνώστηκε μύλη κύηση, απαιτείται ταχεία εκκένωση της μήτρας. Αυτή αφ'ενός αποτελεί θεραπεία, αφ'ετέρου δίνει τη δυνατότητα ιστολογικής διερευνήσεως. Όπως δε προαναφέρθηκε, μετά από 7-14 ημέρες διενεργείται δεύτερη απόξεση, οπότε η ασθενής κατατάσσεται στις θεραπευτικές ομάδες.(2)

Αποτελέσματα θεραπείας

Εφ'όσον γίνει σωστά η θεραπεία οι θάνατοι από GTT είναι πολύ σπάνιοι και το 98% των ασθενών θεραπεύονται. Ακόμη και μεταξύ εκείνων με εκτεταμένες μεταστάσεις πάνω από το 90% φθάνει τη μακρόχρονη επιβίωση σ'εκείνες τις περιπτώσεις που η θεραπεία ήταν εντατική από την αρχή. Η μακρόχρονη επιβίωση όμως πέφτει περίπου στο 70% σε εκείνες τις ασθενείς που τους χορηγήθηκε λιγότερο δραστική θεραπεία στην αρχή.

 

Αξιολογήστε το άρθρο 
Δεν έχει αξιολογηθεί
 Εκτύπωση     Αποστολή με e-mail

Σχετικά με το blog
Μια ιστοσελιδα με πλούσια θεματολογια από τον Ελληνικό και Διεθνή χώρο.
Αναζήτηση
Προηγούμενα Άρθρα
Τελευταίες δημοσιεύσεις