ΚΟΙΝΩΝΙΚΕΣ ΑΠΟΨΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΘΕΣΕΙΣ
Δυναμική έγκαιρη και αιχμηρή ενημέρωση
Λίγα λόγια για εμένα
ΟΙ κοινωνικές απόψεις και αντιθέσεις δημιουργήθηκαν για να σας ενημερώνουν σφαιρικά με θέματα της Επικαιρότητας.
ΚΟΙΝΩΝΙΚΕΣ ΑΠΟΨΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΘΕΣΕΙΣ


ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ
1464 αναγνώστες
Πέμπτη, 6 Δεκεμβρίου 2012
09:43

ΤΟ ΠΑΓΚΡΕΑΣ

ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΚΑΙ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ

Το πάγκρεας είναι σχετικά μικρό όργανο (70-110) με πολλαπλές λειτουργίες ,που εκτελούνται από δυο, φαινομενικά ανεξάρτητα μεταξύ τους ,ανατομικά στοιχεία α) το ενδοκρινές πάγκρεας και β) το εξωκρινές πάγκρεας. Η ενδοκρινής μοίρα αποτελείται από τα νησίδια του Langerhans, διάσπαρτες ομάδες ενδοκρινών κυττάρων σε όλη την έκταση του αδένα που εκκρίνουν ινσουλίνη, γλυκαγόνη και άλλες πολυπεπτιδικές ορμόνες. Τα κύτταρα της εξωκρινούς μοίρας συγκροτούνται σε αδενοκυψέλες, που με τη σειρά τους σχηματίζουν λoβία .Τα κύτταρα των αδενοκυψελών επικοινωνούν με μικροσκοπικούς πόρους, που συγκλίνουν σχηματίζοντας ολοένα μεγαλύτερους, οι οποίοι τελικά σχηματίζουν τον εκφορητικό πόρο του παγκρέατος ,που περνά από το σφιγκτήρα του Oddi και το φύμα του Vater για να εκβάλλει στη δεύτερη μοίρα του δωδεκαδακτύλου .Η κεφαλή του παγκρέατος βρίσκεται μέσα στην αγκύλη του δωδεκαδακτύλου, ενώ το σώμα και η ουρά του εκτείνονται σε μήκος περίπου 12-15cm στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο, φθάνοντας ως την πύλη του σπλήνα.

Η κεφαλή του παγκρέατος βρίσκεται σε στενή ανατομική σχέση με ορισμένα ζωτικά ανατομικά στοιχεία, όπως τον κοινό χοληδόχο πόρο, την κάτω κοίλη φλέβα, την αορτή, την έκφυση της άνω μεσεντέριας αρτηρίας, τη σπληνική αρτηρία και φλέβα, το δεξιό νεφρό και επινεφρίδιο.

Ηλεκτρολυτική σύνθεση

Το υγρό που εκκρίνουν οι παγκρεατικές αδενοκυψέλες είναι παρόμοιο με το εξωκυττάριο. Στο υγρό αυτό τα κύτταρα των πόρων προσθέτουν προοδευτικά ένα υγρό πλούσιο σε διτταωθρακικά, των οποίων η συγκέντρωση στο τελικό παγκρεατικό υγρό φθάνει στα 150mEqiL και αποτελεί σπουδαίο παράγοντα εξουδετέρωσης του υδροχλωρικού οξέος του στομάχου.

Περιεκτικότητα σε πρωτείνη

Το παγκρεατικό υγρό είναι πλούσιο σε πρωτεΐνη ,η οποία σε αναλογία άνω του 90% αντιπροσωπεύει ένζυμα ή προένζυμα που εκκρίνουν τα αδενικά κύτταρα 1) στη δραστική τους μορφή, λιπάση, αμυλάση και ριβονουκλεάση και 2) σε αδρανή μορφή, πρωτεάσεις και φωσφολιπάση.

Έλεγχος της έκκρισης

Σήμερα είναι δυνατή η απεικόνιση του παγκρέατος τόσο με αναίμακτες μεθόδους όπως η υπερηχογραφία και η υπολογιστική τομογραφία, όσο και με την ανιούσα ενδοσκοπική χολαγγειοπαγκρεατογραφία. Χρήσιμες επίσης, εξετάσεις σε επιλεγμένες περιπτώσεις αποτελούν η βιοψία με λεπτή βελόνα και η εκλεκτική αγγειογραφία ,ενώ μελλοντικά μπορεί να αποδειχθεί χρήσιμη η μαγνητική αντήχηση.

Τις οξείες βλάβες των αδενικών στοιχείων του παγκρέατος αντανακλά η διαφυγή αμυλάσης προς το αίμα που μπορεί να μετρηθεί ως αύξηση της αμυλάσης του ορού ή σπανιότερα των ούρων ,διότι η αμυλάση που βρίσκεται στον ορό σε φυσιολογικές συνθήκες (25-125U/L) προέρχονται κατά μεγάλο μέρος από σιελογόνους αδένες. 1-2

ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ

Οξεία παγκρεατίτιδα ονομάζεται η οξεία φλεγμονώδης διαταραχή του παγκρέατος που συνοδεύεται από οίδημα, διόγκωση και διαφόρου βαθμού αυτοπεψία, νέκρωση και αιμοραγία. Κλινικά ορίζεται συνήθως ως σύμπλεγμα συμπτωμάτων τα οποία συνδυάζονται με αύξηση της αμυλάσης του ορού. Η οξεία παγκρεατίτιδα είναι χρήσιμο να θεωρείται ως ενιαία κλινική οντότητα, παρά το γεγονός ότι μπορεί να οφείλεται σε διάφορα αίτια, να εκδηλώνεται με διαφορετική βαρύτητα και να μεταπίπτει σε χρόνια υποτροπιάζουσα φλεγμονή και σε χρόνια παγκρεατίτιδα.

Επιδημιολογία

Η συχνότητα της οξείας παγκρεατίτιδας κυμαίνεται από 7 μέχρι 23 περιπτώσεις ανά 100.000 κατοίκους. Στη λιθιασική παγκρεατίτιδα η νόσος είναι συχνότερη στις γυναίκες, ενώ στην αλκοολική παγκρεατίτιδα η νόσος είναι συχνότερη στους άνδρες. Η λιθιασική παγκρεατίτιδα αποτελεί το 70% περίπου όλων των περιπτώσεων, 20% είναι αλκοολικής αιτιολογίας,ενώ το 10% αποτελεί τα υπόλοιπα αίτια.

Αιτιολογία

Η χολολιθίαση και το αλκοόλ αποτελούν συνολικά 80% όλων των περιπτώσεων .Ένα ποσοστό 10-15% είναι ιδιοπαθής, δηλαδή δεν ανευρίσκεται εμφανής αιτιολογία. Το 70% των περιπτώσεων ιδιοπαθούς παγκρεατίτιδας αποδίδεται σε μικρολιθίαση .Μεταβολικά αίτια είναι η υπερασβεστιαιμία. Τα φάρμακα αποτελούν μικρό ποσοστό στην αιτιολογία της οξείας παγκρεατίτιδας (2-3%) αλλά ο αριθμός των αναφερομένων περιπτώσεων αυξάνει.

Παθολογική Ανατομική

Η οξεία παγκρεατίτιδα διακρίνεται σε οιδηματώδη και νεκρωτική παγκρεατίτιδα. Στην οιδηματώδη παγκρεατίτιδα παρατηρείται οίδημα στον περικυψελιδικό και διάμεσο ιστό με φλεγμονώδη διήθηση. Στη νεκρωτική παγκρεατίτιδα παρατηρείται νέκρωση του παγκρεατικού παρεγχύματος, νέκρωση λίπους και αιμοραγία με καταστροφή της αρχιτεκτονικής του οργάνου. Η ιστολογική ταξινόμηση είναι σημαντική, όχι μόνο από μορφολογικής αλλά και από κλινικής πλευράς. Η πρόγνωση στην οιδηματώδη παγκρεατίτιδα είναι ευνοική, ενώ στη νεκρωτική παγκρεατίτιδα η θνησιμότητα φθάνει το 30% ιδιαίτερα όταν η νέκρωση επιμολυνθεί με μικροοργανισμούς, κυρίως Gram αρνητικούς που προέρχονται από την εντερική χλωρίδα.

Κλινικές εκδηλώσεις

Το πιο σπουδαίο σύμπτωμα της οξείας παγκρεατίτιδας, ο κοιλιακός πόνος,είναι χαρακτηριστικά σταθερός και έντονος,εντοπίζεται στο επιγάστριο, αργότερα αντανακλά στη ράχη και μετριάζεται κάπως όταν ο ασθενής σκύβει προς τα εμπρός. Ωστόσο, ο πόνος αυτός μπορεί να παρουσιάζει πολλές παραλλαγές και να είναι συνήθως ευαίσθητη στην ψηλάφηση αλλά δεν παρατηρούνται σημεία περιτοναικού ερεθισμού, ούτε ναυτία ή έμετος. Σε βαριές περιπτώσεις προκαλείται ειλεός με κοιλιακή διάταση, υψηλό πυρετό, σύγχυση, ταχυκαρδία και μερικές φορές επαπειλούμενη καταπληξία. Σπανιότερα παρατηρούνται τα εξής 1) εκχυμώσεις στις οσφυικές χώρες ή περιομφαλική εκχύμωση σε περιπτώσεις αιμορραγικής παγκρεατίτιδας, 2) νέκρωση του υποδόριου λίπους με τη μορφή επώδυνων ερυθρών οξειδίων 3) ασκίτης 4) ατελεκτασία 5) σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας των ενηλίκων 6) ίκτερος 7) επιγαστρική μάζα, αντιπροσωπευτική της ανάπτυξης ψευδοκύστης.1

Επιπλοκες

Οι επιπλοκές της οξείας παγκρεατίτιδας διακρίνονται σε: πρώιμες ,όταν εμφανίζονται εντός 14 ημερώ από την εισβολή της νόσου και σε όψιμες μετά 14 ημερών. Οι σοβαρότερες πρώιμες επιπλοκές που έχουν την υψηλότερη θνητότητα είναι η καταπληξία και το σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας του ενήλικα.

Η καταπληξία οφείλεται στην ταχεία απώλεια υγρών από το πλάσμα στον οπισθοπεριτοναικό χώρο. Στην καταπληξία η αρτηριακή πίεση είναι κάτω των 90mmHg, στο σύνδρομο της αναπνευστικής δυσχέρειας του ενήλικα το PO2 είναι κάτω των 60mmHg και στη νεφρική ανεπάρκεια η κρεατινίνη ορού είναι κάτω των 2mgIde. Το σύνδρομο της αναπνευστικής δυσχέρειας του ενήλικα χαρακτηρίζεται από α) βαριά και προοδευτική αναπνευστική δυσχέρεια β) υποξία γ) ακαμψία πνευμόνων που οδηγεί σε αναπνευστική ανεπάρκεια και δ) διάχυτες πνευμονικές διηθήσεις. Οι σοβαρότερες όψιμες επιπλοκές είναι η επιμόλυνση της παγκρεατικής νέκρωσης το παγκρεατικό απόστημα και η επιμόλυνση των ψευδοκύστεων του παγκρέατος. Η θνητότητα στις περιπτώσεις αυτές υπερβαίνει το30%.

Διάγνωση

Το ενδεχόμενο της οξείας παγκρεατίτιδας θα πρέπει να εξετάζεται σε κάθε περίπτωση οξείας εγκατάστασης έντονου επιγαστρικού πόνου χωρίς χαρακτήρες κολικού, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχει κάποια από τις διαταραχές που είναι γνωστό ότι μπορούν να την προκαλέσουν. Η διαφορική διάγνωση συνήθως περιλαμβάνει τον κοιλιακό των χοληφόρων, τη διάτρηση κάποιου σπλάχνου, την οξεία χολυκυστίτιδα, την κοιλιακή αγγειίτιδα, το οξυεντερικό έμφρακτο, τον κολικό του νεφρού και ορισμένα άλλα αίτια της {οξείας κοιλίας}.

Στις περισσότερες περιπτώσεις κλινικά βέβαιης οξείας παγκρεατίτιδας το υπερηχωγράφημα και η υπολογιστική τομογραφία δείχνουν διόγκωση του παγκρέατος, αλλά η διάγνωση τίθεται μόνο όταν υπάρχει ταυτόχρονη απόδειξη βλάβης των αδενικών κυττάρων του οργάνου, η οποία αντιπρποσωπεύεται με την αύξηση αμυλάσης του ορού, με την προϋπόθεση, ότι θα πρέπει να αποκλειστούν τα άλλα αίτια της. Με την εγκατάσταση των συμπτωμάτων η αμυλάση αυξάνει γρήγορα (σε 2-12 ώρες) και συνήθως παραμένει υψηλή για 3-5 ώρες. Μερικοί πιστεύουν ότι η ταυτόχρονη με την αύξησή της νεφρικής κάθαρσης της αμυλάσης αποτελεί χρήσιμη ένδειξη της παρουσίας παγκρεατίτιδας, αλλά η δοκιμασία αυτή δεν είναι διαγνωστική. Αλλα εργαστηριακά ευρήματα που μπορούν να διαπιστωθούν είναι η υπεργλυκαιμία και η λευκοκυττάρωση.

Θεραπεία και πρόγνωση

Η αντιμετώπιση της οξείας παγκρεατίτιδας συνίσταται κυρίως σε θεραπεία υποστήριξης με (1) προσεκτική παρακολούθηση και αναπλήρωση του όγκου των υγρών που διαφεύγουν στον οπισθοτοναικό χώρο (2) ανακούφιση του πόνου, κατά προτίμηση με χορήγηση μεπεριδίνης (3)ρινογαστρική αναρρόφηση και (4)αντιμετώπιση των επιπλοκών όπως εμφανίζονται π.χ της υπασβεστιαιμίας με ασβέστιο, της υπεργλυκαιμίας με ινσουλίνη κλπ. Στο 90% περίπου των περιπτώσεων η κατάσταση υποχωρεί συνήθως μέσα σε 1-2 εβδομάδες ενώ οι υπόλοιποι ασθενείς, παρά τη θεραπεία, καταλήγουν τις περισσότερες φορές από το σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας των ενηλίκων ή από την καταπληξία. Ασθενείς με οιδηματώδη παγκρεατίτιδα ελαφρού μετρίου βαθμού ,χρειάζονται ενδοφλέβεια χορήγηση υγρών ,αναλγητικά και στενή παρακολούθηση. Ασθενείς με νεκρωτική παγκρεατίτιδα ιδανικά θα πρέπει να αντιμετωπίζονται σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας από ομάδες ειδικών ιατρών όπως γαστρεντερολόγων, χειρουργών, ακτινολόγων και αναισθησιολόγων. Έχει αποδειχθεί ότι αυτή η προσέγγιση δίνει τα καλύτερα θεραπευτικά αποτελέσματα και έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση της θνησιμότητας .Σε περίπτωση που δεν είναι εφικτή η αντιμετώπιση των ασθενών με βαρειά οξεία παγκρεατίτιδα σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας θα πρέπει να υπάρχει συνεχής ιατρική και νοσηλευτική παρακολούθηση με τη συχνή καταγραφή των ζωτικών και εργαστηριακών εξετάσεων,όπως των ηλεκτρολυτών, Hct, ουρίας, κρεατινίνης, αερίων αίματος και οξεοβασικής ισορροπίας. ’μεση μέριμνα είναι η ταχεία ενδοφλέβια χορήγηση διαλυμάτων, όπως ισότονου φυσιολογικού ορού, διαλυμάτων ηλεκτρολυτών και δεξτρόζης για την ενυδάτωση των ασθενών, τη διατήρηση της αρτηριακής πίεσης και της νεφρικής λειτουργίας. Υπολογίζεται ότι τις πρώτες 24 ώρες οι ασθενείς με βαρειά μορφή οξείας παγκρεατίτιδας χρειάζονται ημερησίως 4-6 λίτρα υγρών πρέπει να τοποθετηθεί κεντρικός φλεβικός καθετήρας Swan-Ganz .Η χορήγηση αναλγητικών είναι απαραίτητη για τον έλεγχο του κοιλιακού άλγους που είναι ιδιαίτερα έντονο τις πρώτες ώρες της νοσηλείας.

Η τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα δεν έχει αποδειχθεί ότι επιταχύνει την αποδρομή της νόσου όμως στη βελτίωση των συμπτωμάτων και στην ανακούφιση των ασθενών που εμφανίζουν ατονία του στομάχου, εμετούς και συμπτώματα ειλεού. Ιδιαίτερη σημασία έχει η διατροφή των ασθενών με οξεία παγκρεατίτιδα διότι η κλινική πορεία είναι δυνατό να είναι παρατεταμένη. Σε περίπτωση που η νοσηλεία παραταθεί πέραν της εβδομάδας, υπάρχει ένδειξη για ολική παρεντερική διατροφή .

Φαρμακευτική Αγωγή

Χορήγηση αντιβιοτικών ενδείκνυται μόνο στις περιπτώσεις που υπάρχει λοίμωξη. Η βακτηριακή επιμόλυνση της παγκρεατικής νέκρωσης τεκμηριώνεται με αναρρόφηση παγκρεατικού υλικού με λεπτή βελόνα κατά την αξονική τομογραφία και χρώση κατά Gram .Τα αντιβιοτικά που ενδείκνυται σ'αυτές τις περιπτώσεις είναι η ιμιπενέμη και οι κινολόνες, που επιτυγχάνουν υψηλές συγκεντρώσεις στον παγκρεατικό ιστό. Από τα φάρμακα που έχουν χρησιμοποιηθεί δεν έχει αποδειχθεί η θεραπευτική δράση των αντιεκκριτικών φαρμάκων του γαστρικού υγρού όπως οι αναστολές των υποδοχέων H2 της ισταμίνης ή οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων. Η σωματοστατίνη με την αναστολή της παγκρεατικής έκκρισης και την κατάσταση του παγκρέατος σε ηρεμία, συμβάλλει στην κλινική βελτίωση και πρέπει να χορηγείται στην αρχή της νόσου για να επιτυγχάνονται τα καλύτερα θεραπευτικά αποτελέσματα.

 

Αξιολογήστε το άρθρο 
Δεν έχει αξιολογηθεί
 Εκτύπωση     Αποστολή με e-mail

Σχετικά με το blog
Μια ιστοσελιδα με πλούσια θεματολογια από τον Ελληνικό και Διεθνή χώρο.
Αναζήτηση
Προηγούμενα Άρθρα
Τελευταίες δημοσιεύσεις